Form Pendaftaran Member


Identitas Diri
 
Nama Lengkap * Nama Panggilan *
Tempat Lahir * Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin * Agama *
Telepon Handphone
Email * Alamat Rumah *
Kota *
Propinsi * Kodepos *
Negara *

Data Alumni
 
Fakultas * Program Studi Tahun Lulus *

Data Karir
 
Profesi * Keahlian
Nama Instansi Alamat Instansi
Jabatan

Informasi Tambahan
 
Yahoo Messenger! Website / Blog
Facebook Twitter

Kode Verifikasi
 
Kode Verifikasi * 139 + 5 =

Syarat dan Ketentuan

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan benar & tidak menipu.

2. Saya menyatakan bahwa benar-benar alumni Politeknik Negeri Ujung Pandang.

3. Form bertanda * akan saya isi.




Banner
Lomba Kreativitas Ilmiah Guru
Online Support
Administratorbulbul_46
Tata Usahabulbul_46
Galeri Foto
Google Office Google Office Google Office Google Office
Google Office

DEMO HALAMAN ADMIN
Username : admin
Password : admin